Letter from the Editor. Why invest in the first 1000 days? Baby-Friendly initiatives

Lettera dell’Editore. Perché investire nei primi 1000 giorni. Le iniziative Baby-Friendly

Angela Giusti^a

^a Centro Nazionale per la Prevenzione delle Malattie e la Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy.

Viviamo in un’epoca in cui la scienza ci offre sempre più chiavi di lettura per comprendere il delicato equilibrio che definisce la salute umana. I primi 1000 giorni sono un periodo strategico che, dalla prospettiva materna, paterna e infantile, svolge un ruolo chiave nella costruzione delle fondamenta della salute. Con circa 400.000 nascite ogni anno nel nostro Paese, abbiamo di fronte a noi una dimensione di responsabilità collettiva – oltre che della professione ostetrica – inimmaginabile. Dimitri Christakis, il pediatra statunitense, ricorda che “se cambiamo l’inizio della storia, cambiamo tutta la storia.”

I determinanti di salute agiscono sulle persone e sulle popolazioni secondo una logica olistica e multidimensionale, che include sia gli aspetti individuali, biologici, mentali ed emotivi, sia i fattori ambientali e sociali^1,2,3. La promozione della salute non è solo una responsabilità individuale, ma un impegno collettivo. Gli effetti dei determinanti di salute si manifestano in tutte le fasi della vita; nei primi 1000 giorni, l’impatto dei determinanti sul sistema neurobiologico, epigenetico, affettivo-emozionale e sullo sviluppo del microbioma possono essere irreversibili, come avviene nei casi di deprivazione prolungata^4,5.

La neurobiologia della maternità ci mostra l’attivazione profonda del sistema limbico durante la gravidanza e il post-partum, sottolineando l’importanza di creare ambienti che favoriscano la connessione madre- bambina/o e che riducano le interferenze con i processi fisiologici. I padri attivamente coinvolti nella cura subiscono modifiche neurobiologiche simili a quelle delle madri, che sono caratteristiche della “mascolinità accudente” (nurturing masculinity). La co-genitorialità si basa sull’esperienza e sulla pratica quotidiana dei genitori che – insieme – imparano a rispondere ai bisogni del proprio bambino o bambina, sviluppando una sincronia responsiva che si manifesta ai diversi livelli dell’interazione e della relazione. Sostenere le competenze genitoriali ha un effetto dirompente per le nuove generazioni, migliora lo sviluppo e il benessere delle bambine e dei bambini e riduce i comportamenti aggressivi e violenti. Dal 2019, il progetto PARENT prima, e 4E-PARENT poi, trattano questi temi^6,7.

In questo periodo, l’allattamento è una pratica centrale non solo come nutrimento, ma soprattutto come espressione di un complesso meccanismo evolutivo che coinvolge imprinting neurobiologico, microbioma, epigenetica e relazione affettiva. Ormai abbiamo la mappatura dei geni che si trasformano in positivo o in negativo per effetto di alcune esposizioni, tra cui l’allattamento. Tra gli altri, la separazione dalla madre, così come l’esposizione a fumo e alcol, comportano modifiche di alcuni assetti, come quello del microbiota intestinale. Oggi sappiamo che il nostro microbioma è fortemente influenzato da quello che succede a livello prenatale, in epoca gestazionale, e con la nascita. Il fatto di nascere in ospedale o a casa, da taglio cesareo o da parto vaginale, il fatto di essere alimentati con formula o latte materno, non sono irrilevanti. Il sistema nazionale di sorveglianza 0-2 anni coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità insieme alle Regioni ha lo scopo di monitorare alcuni importanti determinanti di salute in questo periodo delicato della vita⁸.

Tra le azioni basate su prove di efficacia, i 10 passi delle iniziative Amiche delle bambine e dei bambini (Baby- Friendly Initiative) sono state promosse da OMS e UNICEF fin dagli anni ’90 e rappresentano tuttora un pilastro nella promozione della salute nei primi 1000 giorni. Si tratta di azioni basate su prove di efficacia che agiscono in maniera sinergica a sostegno e rinforzo delle competenze delle bambine e bambini, dei loro genitori e del personale che se ne prende cura. Trattare in modo esaustivo le iniziative Baby-Friendly esula dall’obiettivo di questo editoriale; la descrizione delle strategie è disponibile sul sito del Comitato Italiano per l’UNICEF⁹. È interessante notare l’evoluzione dell’iniziativa negli anni, passata da una visione centrata sull’ospedale a una visione centrata sulla diade madre-bambina/o e sulla triade genitori-bambine/i. Da qui l’evoluzione che ha portato l’iniziativa dall’ospedale alla comunità, fino ai corsi di laurea e alla formazione del personale sanitario. La letteratura ha mostrato che i 10 passi dell’iniziativa¹⁰ agiscono sinergicamente e determinano un aumento significativo delle buone pratiche di assistenza alla nascita (le “cure amiche della madre”), un aumento dell’esclusività e della durata dell’allattamento, una riduzione dell’uso delle formule sostitutive per lattanti, una maggiore soddisfazione materna e una riduzione del carico di patologia, sia a carico di bambini e bambine sia della madre. A questo si aggiunge una riduzione dei costi per le famiglie e il sistema sanitario e una significativa riduzione dell’impatto ambientale.

In questa direzione, il Nurturing Care Framework¹¹ previsto dall’Agenda 2030 amplia lo spettro degli interventi che agiscono sinergicamente dalla gravidanza ai primi 3 anni di vita, includendo la salute, la nutrizione, la sicurezza e la protezione, i determinanti commerciali della salute – tra cui il Codice Internazionale per la Commercializzazione dei sostituti del latte materno, l’offerta di opportunità di apprendimento precoce e la genitorialità responsiva. Lo sviluppo massimo delle reti neurali entro i due anni sottolinea l’importanza di interventi precoci. Leggere è uno degli interventi di grandissima efficacia a costo zero. Le mamme e i papà devono sapere, soprattutto oggi che l’uso degli smartphone è diventato pervasivo anche da parte di bimbe e bimbi piccolissimi. Va condivisa questa conoscenza così semplice, così rivoluzionaria, soprattutto con le famiglie che hanno meno strumenti: un libricino nella borsa della mamma, nello zainetto del papà, può sostituire lo smartphone in tante situazioni quotidiane.¹²

In conclusione, l’epigenetica ci insegna che se da una parte non siamo più vittime di un determinismo genetico, dall’altra rimaniamo invischiati nei determinanti sociali, educativi, ambientali, che possono impedirci di raggiungere il nostro pieno potenziale. Gli interventi efficaci esistono, a costi accessibili e basso livello di tecnologia, basati sulla promozione della fisiologia e delle competenze delle madri, dei padri, delle bambine e dei bambini e sulla valorizzazione dei servizi territoriali e delle risorse della comunità. Tra gli ostacoli da superare, il pensiero servizio-centrico: pensare che debbano essere le persone ad andare verso i servizi, mentre dovrebbero essere i servizi ad andare attivamente verso le persone, portare la salute nei diversi setting, “dove la gente vive e lavora”¹³, soprattutto nelle situazioni di maggiore vulnerabilità.

Per la professione ostetrica, c’è un sacco di lavoro da fare.

Bibliografia

1. Dahlgren G, Whitehead M. The Dahlgren-Whitehead model of health determinants: 30 years on and still chasing Public Health. 2021 Oct;199:20-24. doi: 10.1016/j.puhe.2021.08.009. Epub 2021 Sep 14. PMID: 34534885.
2. Wilkinson, Richard G, Marmot, Michael & World Health Organization. Regional Office for Europe. (1998). The solid facts: social determinants of health. Copenhagen : WHO Regional Office for Europe. https://iris.who.int/handle/10665/108082
3. Marmot M, Allen JJ. Social determinants of health equity. Am J Public Health. 2014 Sep;104 Suppl 4(Suppl 4):S517-9. doi: 10.2105/AJPH.2014.302200. PMID: 25100411; PMCID:
4. Mackes, N. K., Golm, D., Sarkar, S., Kumsta, R., Rutter, M., Fairchild, G., Mehta, M. A., & Sonuga-Barke, E. J. S. (2020). Early childhood deprivation is associated with alterations in adult brain structure despite subsequent environmental Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 117(1), 641–649.
5. 1000 giorni che cambiano la vita. 1000 giorni che cambiano la vita | EuroHealthNet
6. Istituto Superiore di Sanità. Progetto europeo https://www.epicentro.iss.it/materno/progetto-parent
7. Istituto Superiore di Sanità. Progetto 4E-PARENT. 4E-PARENT: il progetto europeo sul coinvolgimento dei padri (iss.it)
8. Istituto Superiore di Sanità. Sorveglianza Bambini 0-2 Sorveglianza 0-2 anni (iss.it)
9. https://www.unicef.it/italia-amica-dei-bambini/insieme-per-allattamento/materiali-bfi/
10. Comitato Italiano per l’UNICEF – Fondazione Onlus (2022). Insieme per l’Allattamento: Guida all’applicazione dei Passi per proteggere, promuovere e sostenere l’allattamento nelle strutture del percorso nascita. Edizione 2022. https://www.datocms-assets.com/30196/1654092830-guida-bfi.pdf
11. World Health Organization, United Nations Children’s Fund, World Bank Group. Nurturing care for early childhood development: a framework for helping children survive and thrive to transform health and human Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Traduzione italiana: Nurturing-care-ita-x-sito.pdf (csbonlus.org)
12. Istituto Superiore di Sanità. Le cure che nutrono (Nurturing Care): una formazione per la promozione della genitorialità responsiva e dello sviluppo precoce dei bambini e delle bambine fin dal percorso La Guida metodologica. https://www.epicentro.iss.it/materno/nurturing-care
13. WHO. Declaration of Alma-Ata. 1978 https://www.who.int/docs/default-source/documents/almaata-declaration- en.pdf